Приватизация здравоохранения: государству пора платить за лечение, а не за койки

Белорусская система здравоохранения уже проиграла борьбу за сохранение той сети больниц, которую унаследовала от СССР. Этот процесс фактически завершился. Участковые больницы закрываются, сельские амбулатории исчезают, родильные отделения объединяют. Вопрос сегодня уже не в том, продолжится ли «оптимизация». Она продолжается прямо сейчас. Вопрос в другом: что делать с медицинской инфраструктурой, которая остается после нее.

Ответ властей пока сводится к одному: сокращать.  За последние 20 лет количество больниц в Беларуси уменьшилось на 29, а только за 2025 год их стало меньше еще на две. В итоге, там, где еще вчера работала районная больница, сегодня остается отделение сестринского ухода, пустующее здание или вовсе ничего. При этом сама проблема доступности медицинской помощи никуда не исчезает. Беларусь стареет, рождаемость падает, врачей в регионах становится меньше, а современные методы лечения требуют дорогого оборудования и больших команд специалистов.

По данным Всемирного банка, в 2023 году в Беларуси приходилось около 9,8 больничной койки на тысячу жителей. Для сравнения: средний показатель по странам Европейского союза — около 4,7. На первый взгляд это выглядит преимуществом, но на самом деле становится, скорее, неэффективной нагрузкой на бюджет.

Койка сама по себе никого не лечит. За ней должны стоять врачи, медсестры, лаборатория, операционная, лекарства, диагностическое оборудование и постоянный поток пациентов, позволяющий персоналу сохранять квалификацию. Если всего этого нет, больница постепенно перестает быть местом где лечат, и становится заведением где можно "отлежаться". Но если прежняя модель больше не работает, что делать дальше? Самый простой вариант — закрыть больницу. А самый сложный — сохранить медицинскую помощь, полностью изменив способ ее организации.

Одно из решений, которое почти не обсуждается в Беларуси, может стать передача части государственных медицинских учреждений частным операторам. Для многих сама идея звучит пугающе. Слово «приватизация» до сих пор вызывает ассоциации скорее с распродажей имущества, чем с реформами. Люди опасаются, что больницы превратятся в торговые центры, платные клиники будут заниматься только выгодными пациентами, а бесплатная медицина постепенно исчезнет.

Эти опасения нельзя назвать беспочвенными. Постсоветское пространство уже видело приватизацию, после которой от предприятий оставались только стены. Поэтому главный вопрос сегодня звучит иначе. Не «нужна ли приватизация?», а может ли передача части медицинской инфраструктуры в частные руки сделать здравоохранение эффективнее, сохранив при этом доступность медицинской помощи?

В многих странах ЕС такая модель давно стала частью госсистемы. Бюджет оплачивает лечение пациента, а не существование больницы как таковой. Если частная клиника соответствует государственным требованиям, она получает деньги наравне с государственной. Пациент при этом зачастую сам решает, где ему лечиться. Для Беларуси это пока выглядит непривычно. Здесь десятилетиями финансировали прежде всего существование учреждений. Есть корпус, есть штат, есть определенное количество коек — значит, больница должна работать. Даже если часть этих коек давно потеряла медицинский смысл.

Мы решили разобраться, может ли приватизация стать одним из инструментов реформы белорусского здравоохранения. Какие учреждения действительно могли бы заинтересовать частных инвесторов? Какие направления государство никогда не должно отдавать рынку? Почему польская модель работает совсем не так, как ее обычно представляют в Беларуси? И почему без независимых судов и прозрачных правил любая приватизация рискует закончиться банальной распродажей государственной собственности?

Об этом мы поговорили с заместителем представительницы по социальной политике Объединенного переходного кабинета Беларуси Станиславом Соловьем, который занимается вопросами реформирования здравоохранения и работает в польской системе медицинской помощи.

‍

«Проблема не в количестве больниц. Проблема в том, что они перестали лечить так, как требует современная медицина»

‍— Беларусь регулярно закрывает участковые больницы, сельские амбулатории и родильные отделения. Это неизбежное следствие демографии или результат государственной политики?

— Просто разделить эти причины невозможно. Здесь сработали оба фактора, хотя демография, на мой взгляд, сыграла решающую роль.

Закрытие части небольших медицинских учреждений само по себе нельзя считать ошибкой. Если в городе происходит около ста родов в год, полноценный родильный дом становится небезопасным, так как врачи в нем просто не смогут поддерживать необходимую квалификацию. То же касается многих специализированных отделений.

Современная медицина давно перестала быть историей про врача и больничную койку. Сегодня она требует оборудования, лабораторий, расходных материалов, анестезиологической службы, подготовленных медсестер и целой команды специалистов. Она становится все более ресурсоемкой. Проблема белорусской системы в другом. Долгие годы эффективность здравоохранения оценивали количеством коек. Хотя пациента лечит не койка. Его лечат люди, технологии и вся инфраструктура вокруг.

Если человеку с инфарктом потребуется экстренная помощь, ему совершенно безразлично, сколько коек числится в районной больнице. Важно другое — есть ли там специалисты и оборудование, которые действительно способны его спасти. Именно поэтому разговор должен идти не о количестве больниц и не о количестве коек. Разговор должен идти об эффективности оказания помощи.

Создание межрайонных центров само по себе — абсолютно правильная идея. Но только тогда, когда она основана на анализе потребностей населения.В Беларуси же часто происходит наоборот. Сначала принимается решение сократить койки, а уже потом пытаются объяснить, почему сократили именно здесь. В результате оптимизация превращается в бюрократический инструмент: сократили, сэкономили, приказ выполнен. Закрываются отделения, но никто не отвечает на главный вопрос: станет ли после этого медицинская помощь доступнее и качественнее? Именно это должно быть целью любой реформы.

‍

‍— Если учреждение признано неэффективным, означает ли это, что оно действительно никому не нужно? Или проблема чаще в модели управления?

— Здесь очень тонкая грань. Что вообще значит «неэффективная больница»? Она может быть неэффективной по совершенно разным причинам.

Если родильный дом находится в городе, где происходит около ста родов в год, он действительно перестает быть нужен. Поддерживать там необходимый уровень подготовки врачей невозможно, а значит, это уже вопрос безопасности пациентов.

Но бывает совсем другая ситуация. Допустим, в больнице нет оборудования, чтобы лечить пациентов с инфарктом. Тогда она действительно не может оказывать современную кардиологическую помощь. Такое отделение становится бесполезным именно для этих пациентов. Более того, оно может оказаться опасным. Человек попадет туда, потеряет драгоценное время и не доедет до учреждения, где ему действительно смогут помочь.

Но это совсем не означает, что вся больница никому не нужна. Она может прекрасно работать по другим направлениям. Возможно, вместо сорока коек ей достаточно двадцати. Возможно, одно отделение нужно закрыть, а другое, наоборот, усилить. Возможно, часть медицинской помощи следует перевести в межрайонный центр, а часть оставить на месте.

Мне кажется, именно здесь белорусская система допускает одну из главных ошибок. Она слишком часто пытается ответить на вопрос целиком: больница хорошая или плохая. Хотя правильнее спрашивать иначе: какие функции она действительно способна выполнять качественно, а какие уже нет. Именно вокруг этого и должна строиться любая реформа.

«Приватизация начинается не с продажи больницы»

— Количество коек в беларуской системе здравоохранения до сих пор остаются одним из главных показателей работы больницы. Вы называете некоторые больницы в Беларуси «социальными отелями». Почему?

– Потому что больница должна лечить человека, а не просто предоставлять ему место. Многие до сих пор уверены: чем дольше пациент находится в стационаре, тем лучше. Современная медицина говорит обратное. Если лечение прошло успешно, человек должен как можно раньше вернуться домой. Любая лишняя госпитализация — это дополнительные риски: внутрибольничные инфекции, осложнения, потеря физической активности.

Недавно мне попалась история женщины из Якутии, которая переехала жить в небольшой город Гомельской области. Ее удивило, насколько по-разному организована работа больниц.

В Якутии ее практически сразу обследовали, быстро прооперировали и через несколько дней выписали домой. В Беларуси несколько дней ушло просто на ожидание. Потом сделали анализы. Затем операцию. После операции неделю ждала выписки и в какой-то момент уже сама просила отпустить ее домой.

Подобные ситуации возникают не случайно. Пока финансирование больницы зависит от количества коек и их занятости, учреждение объективно заинтересовано показывать, что эти койки востребованы. Иногда госпитализируют пациентов, которых вполне можно было бы лечить амбулаторно.

Получается парадокс. Система демонстрирует заполненный коечный фонд, но пациент не получает от этого никакой дополнительной пользы. Иногда становится даже хуже. Поэтому я и говорю, что часть коек фактически превращается в своеобразный социальный отель. Они существуют прежде всего для сохранения самой системы, а не потому, что действительно необходимы пациентам.

— Что государство на самом деле теряет вместе с районной больницей?

—  Прежде всего оно теряет не здание, а уже готовую инфраструктуру оказания медицинской помощи. Это рабочие места, специалисты, выстроенная логистика, привычный для людей маршрут получения медицинской помощи.

Нельзя просто закрыть больницу и сказать: теперь ездите лечиться в соседний район. Сразу возникает целый ряд вопросов. Кто будет перевозить пациентов? Хватит ли мест в соседнем стационаре? Есть ли там врачи? Сколько времени займет дорога? Все это должно быть просчитано заранее.

В нормально работающей системе закрытие одного учреждения автоматически сопровождается перестройкой всей сети. Если исчезает районная больница, государство заранее понимает, кто возьмет на себя ее функции и как изменится маршрутизация пациентов.

В Беларуси чаще происходит наоборот. Государство понимает, что больница больше не может работать так, как раньше, закрывает ее, а уже потом начинает разбираться с последствиями.

‍

На мой взгляд, именно это и становится главной проблемой. Закрытие части отделений может быть абсолютно правильным решением. Закрытие всей больницы — уже история, близкая к локальной катастрофе. Потому что район теряет не только койки. Он теряет врачей, опыт и инфраструктуру, которую потом придется создавать практически заново.

— Если государство больше не способно эффективно использовать такую инфраструктуру, можно ли передать ее частному оператору?

— В нынешней Беларуси просто передать больницу частнику, скорее всего, не получится. Но проблема не в самой идее.

Сегодня государственные и частные медицинские организации находятся в принципиально разных условиях. Если серьезная проблема возникает в государственной больнице, последствия для нее и для частной клиники будут совершенно разными. Частный бизнес находится под значительно более жестким давлением государства. В такой ситуации говорить о честной конкуренции невозможно.

Но отсюда не следует, что частному бизнесу нет места в здравоохранении. Ошибка в том, что большинство сразу представляет себе продажу целой больницы. На практике существует множество промежуточных моделей.

Можно сдавать в аренду отдельные кабинеты. Можно сдавать операционные. Можно создавать специализированные центры внутри существующей больницы. Такая практика давно используется во многих европейских странах.

Представьте хирурга, который четыре дня в неделю работает в крупном медицинском центре, а один день приезжает в районную больницу, арендует операционную и проводит там плановые операции своим пациентам. Больница получает доход и использует инфраструктуру, которая раньше простаивала. Врачи и медсестры получают дополнительную работу. Пациенту не нужно ехать за сотни километров.

Мне кажется, именно с таких моделей и должен начинаться разговор о приватизации. Не с продажи последней больницы в районе, а с поиска способов сохранить медицинскую инфраструктуру и заставить ее снова работать на пациентов, а не просто существовать.

«Государство должно покупать лечение, а не содержать больницы»

‍— Вы работаете в польской системе здравоохранения, где многие частные клиники принимают пациентов по Национальному фонду здоровья — NFZ. Почему государство вообще покупает услуги у частного бизнеса вместо того, чтобы строить собственные больницы?

— Главное отличие польской системы даже не в том, что в ней работают частные клиники. Оно в другом — государство перестало считать своей обязанностью владеть каждой больницей.

В Беларуси Министерство здравоохранения одновременно определяет правила, управляет системой, распределяет ресурсы и фактически само оценивает результаты собственной работы. В Польше эти функции разделены. Есть Министерство здравоохранения, которое определяет политику и стандарты. Есть Национальный фонд здоровья — NFZ, который распоряжается средствами и оплачивает медицинскую помощь. Есть больницы — государственные, муниципальные и частные, — которые эту помощь оказывают.

Для государства принципиально не то, кому принадлежит больница, а то, соответствует ли она установленным требованиям и может ли качественно лечить пациентов. Если может, она получает контракт с NFZ и начинает работать в общей системе. Государство покупает не существование больницы и не количество коек. Оно покупает конкретную медицинскую услугу.

Из-за этого полностью меняется мотивация самих медицинских учреждений. Руководство больницы заинтересовано не в том, чтобы сохранить как можно больше коек или штат по нормативу. Оно заинтересовано привлекать пациентов, развивать востребованные направления, покупать оборудование, приглашать сильных врачей. Чем лучше работает больница, тем больше людей готовы обратиться именно туда.

— Для белорусского читателя такая модель пока непривычна. Как она выглядит на практике?

– Все довольно просто. Если человек участвует в системе медицинского страхования, он получает право на бесплатную медицинскую помощь. После этого он сам выбирает, где именно ее получать.

Допустим, человеку требуется плановая операция. Он может обратиться как в государственную больницу, так и в частную клинику, если у нее есть договор с NFZ. Государство оплатит лечение в обоих случаях. Для пациента принципиальной разницы нет. Более того, человек не привязан к месту жительства. Если он живет в Варшаве, но считает, что нужную операцию лучше делают в Кракове, он имеет право поехать именно туда. Если женщина хочет рожать не по месту регистрации, а рядом с матерью в другом городе, она тоже может это сделать.

Это кажется мелочью, но на самом деле меняет всю философию системы. Государство перестает решать за пациента, где ему лечиться. Этот выбор делает сам человек.

‍

— Многие белорусы наверняка скажут: тогда все просто поедут лечиться в Минск.

— На первом этапе часть пациентов действительно выберет наиболее известные больницы. Но именно это и заставляет систему развиваться. Если районная больница хочет сохранить пациентов, ей придется повышать качество помощи. Покупать современное оборудование. Приглашать хороших специалистов. Сокращать очереди. Делать так, чтобы люди сознательно выбирали именно ее. Конкурируют не государственная и частная медицина, конкурируют сами медицинские учреждения.

Если государственная больница лечит лучше, люди поедут туда. Если более высокий уровень помощи предлагает частная клиника, пациенты выберут ее. Деньги следуют за пациентом, а значит, каждая больница заинтересована постоянно становиться лучше.

Белорусская система устроена иначе. Пациента чаще всего направляют туда, куда считает нужным государство. В такой модели стимулов конкурировать значительно меньше.

— Если польская модель настолько эффективна, почему бы просто не внедрить ее после смены политической системы?

— Потому что ни одна реформа так не работает. Очень легко разрушить старую систему. Построить новую значительно сложнее. Можно завтра объявить, что Беларусь переходит на польскую или шведскую модель здравоохранения. Но это не значит, что она начнет работать.

Проблема даже не в законах. Проблема в людях и институтах.

Белорусские руководители больниц десятилетиями существовали в условиях жесткой вертикали управления. Они привыкли исполнять указания сверху. В европейской модели главный врач — это полноценный менеджер, который самостоятельно отвечает за бюджет, кадровую политику, закупки оборудования и развитие учреждения. Нельзя за один день научиться тому, чему люди учатся годами.

Поэтому подобная реформа неизбежно займет время. Если говорить о Беларуси, я бы закладывал на такой переход не меньше пяти лет. Польша сама шла к нынешней системе примерно десятилетие.

«Частная медицина — не панацея. Но и государственная далеко не всегда дешевле»

— Правда ли, что государственная медицина всегда дешевле частной?

— Я так не считаю. Если государственные и частные организации работают в одинаковых условиях, частная клиника зачастую оказывается более эффективной. Она быстрее принимает решения, гибче управляет ресурсами и заинтересована сокращать лишние расходы.

Но здесь очень легко впасть в другую крайность. Если оценивать медицину исключительно через экономическую эффективность, можно прийти к чудовищным выводам. Самые тяжелые пациенты почти всегда самые дорогие. Лечение ребенка со спинальной мышечной атрофией может стоить миллионы долларов. Реанимационный пациент способен за несколько недель израсходовать бюджет небольшого отделения.

Если руководствоваться только экономикой, можно договориться до того, что таких людей вообще невыгодно лечить.

Именно поэтому государство не может полностью уйти из здравоохранения. Его задача — гарантировать человеку право на медицинскую помощь. Частный сектор способен сделать систему более эффективной, но он не должен подменять собой ответственность государства.

— Беларусь известна слабостью государственных институтов. Можно ли вообще говорить о приватизации медицины до появления независимых судов, прозрачных правил игры и понятного разграничения между врачебной ошибкой, халатностью и осложнением?

– Я бы сказал еще жестче. Пока не будет нормального правового поля, обсуждать полноценную реформу здравоохранения вообще очень сложно.

Начинать нужно с декриминализации врачебной деятельности, появления независимой судебной системы и профессионального врачебного самоуправления. Пока этого нет, любая серьезная реформа будет постоянно упираться в недоверие и административное давление.

То же самое касается приватизации. Если сегодня выставить больницы на продажу, это не будет иметь ничего общего с той моделью, о которой мы говорим. Скорее всего, получится обычная распродажа активов среди приближенных к власти людей. Кто-то купит здание, быстро продаст оборудование, перепрофилирует помещение под другой бизнес и заработает на этом деньги. Такая приватизация не имеет отношения к реформе здравоохранения.

Задача государства заключается не в том, чтобы владеть каждой больницей. Его задача — гарантировать человеку доступную медицинскую помощь. Каким способом она будет организована — через государственную больницу, частную клинику или их совместную работу — вопрос уже вторичный. Но государство должно постоянно контролировать, что эта помощь действительно остается доступной.

‍— Что делать с небольшими районными учреждениями, которые объективно неинтересны частному бизнесу?

— Здесь не существует одного универсального решения. Если медицинского смысла сохранять полноценную больницу уже нет, это не означает, что инфраструктура становится бесполезной.

Например, такие учреждения вполне могут превратиться в современные центры реабилитации. После инсультов, тяжелых травм, сложных операций людям требуется длительное восстановление, и именно таких мест сегодня серьезно не хватает.

Есть и другая очевидная проблема — уход за пожилыми людьми. Беларусь быстро стареет, молодые уезжают в крупные города или за границу. Родители остаются одни. Государственная система долговременного ухода испытывает серьезную нагрузку, а рынок частных домов престарелых практически отсутствует.

Поэтому часть бывших больниц вполне могла бы использоваться именно для таких целей. Это позволит сохранить инфраструктуру, создать рабочие места и одновременно решить проблему, которая с каждым годом будет становиться только острее.

— Если бы вы проектировали реформу белорусского здравоохранения с нуля, какую часть медицинской помощи должны оказывать государственные учреждения, а какую — частные?

— Я вообще не стал бы устанавливать никаких процентов. Не думаю, что государство должно заранее решить: вот столько медицины будет государственной, а столько — частной, это должно происходить естественно. Если какая-то модель оказывается более эффективной, она начинает развиваться сама, государство должно оценивать не форму собственности, а результат.

Важно понять, действительно ли пациенты получают качественную помощь, как быстро, насколько безопасно. Именно эффективность должна определять развитие системы, а не заранее установленная квота.

— Представим, что прошло десять лет, после реформ, которые вам кажутся необходимыми. Как будет выглядеть путь обычного пациента?

— Мне хотелось бы, чтобы человек, столкнувшийся с проблемой здоровья, сначала приходил к своему семейному врачу, а дальше сам принимал решение, где получать медицинскую помощь. Я хотел бы видеть открытую статистику всех больниц: чтобы каждый мог посмотреть, сколько операций выполнила каждая клиника за прошлый год, какова частота осложнений, сколько пациентов там лечится и какие результаты они получают.

Тогда люди смогут выбирать осознанно. Кто-то решит подождать два месяца, чтобы попасть к лучшей команде, Кто-то выберет больницу ближе к дому. Это должно быть их собственное решение.

Я очень не хочу, чтобы за пациента продолжали выбирать чиновники. Пусть конкурируют больницы, врачи, технологии. А выигрывать от этого должен беларус/беларуска, которым нужна медицинская помощь.