Белорусская медицина держится на койках, переработках и кошельках пациентов

Недавно был опубликован «Краткий независимый анализ состояния системы здравоохранения Беларуси»  — документ, подготовленный группой активистов независимого профсоюза медиков под руководством заместителя представителя Объединенного Переходного Кабинета Станислава Соловья при содействии Фонда медицинской солидарности Беларуси BYMEDSOL и медиа-проекта «Белые Халаты».

Мы разобрали состояние белорусской медицины через данные, которые еще можно найти в открытом доступе: финансирование, кадровую ситуацию, доступность помощи, состояние инфраструктуры, роль частных расходов пациентов и разрыв между официальной картинкой и тем, с чем люди сталкиваются в поликлиниках и больницах. 

Один из самых болезненных блоков анализа — экономика здравоохранения. Беларусь сохраняет широкую сеть государственных учреждений и любит говорить о доступности помощи, но расходы на одного пациента заметно ниже, чем у соседей ЕС. А если денег мало, система начинает экономить на зарплатах, оборудовании, расходниках, лекарствах, скорости диагностики и качестве помощи в регионах.

Специально для читателей «Белых Халатов» мы обсудили с экономистом вопросы, которые касаются экономической части анализа: почему большое количество коек еще не означает сильную медицину, как «бесплатная» помощь превращается в расходы из семейного бюджета, почему зарплаты врачей нельзя оценивать без переработок и о чем на самом деле говорит показатель расходов на одного пациента.

— Насколько уместно гордиться количеством больничных коек, если расходы на здравоохранение на одного человека в Беларуси заметно ниже, чем в Литве, Польше, Латвии или Германии? Что это значит для пациента?

— Тут нужно сразу посмотреть, кто устанавливает показатель, кто его достигает и кто потом им гордится. Возникает фигура чиновника, который сам может нарисовать цель, сам определить методологию подсчета, а потом без особого напряжения доложить о выполнении. Кому выгодно такое достижение? Если чиновнику, а не человеку в больнице или поликлинике, у меня сразу появляется масса вопросов.

«Койко-места» в этой логике становятся очень удобным показателем. Мол, смотрите: по количеству коек Беларусь впереди Европы всей. У нас, например, почти 82 койки на 10 тыс. жителей, или около восьми коек на 1 тыс. человек. Это почти в два раза выше, чем в развитых странах.

Но вы сами почувствовали, что качество медицинских услуг улучшилось? Вам стало проще лечь в больницу на важное плановое обследование? Вы ощущаете, что, попав на больничную койку, получаете весь комплекс нужной помощи? Скорее всего, нет. Я практически уверен, что для большинства беларусов и беларусок ситуация с каждым годом ухудшается.

Койко-место — изживший себя абстрактный показатель, удобный для отчетов. Поставил дополнительные койки, хоть три в ряд, хоть одну на другую, хоть в коридоре больницы — вот тебе и красивая статистика. О том, обеспечены ли эти койки оборудованием, врачами, лекарствами, расходниками, речь часто не идет.

‍

Если смотреть мерками современной медицины, задача совсем другая: как можно быстрее провести человека через стационар и отправить на амбулаторное лечение. Ему незачем лежать в палате без острой необходимости. Поэтому в странах ЕС коек меньше. Но каждая из них чаще действительно готова принять пациента и помочь ему современными медицинскими средствами. Это не просто продавленный матрас на железной кровати в комнате с плесенью и облупленной краской.

Есть еще один момент. В Беларуси больницы нередко используются как социальные приюты, дома временного ухода за пожилыми, места, куда родственники кладут бабушку «подлечиться», чтобы самим немного выдохнуть. Это не цинизм, это бедность. Люди не могут позволить себе частный уход, а государство не предлагает достойной альтернативы. В итоге дорогая и нужная система здравоохранения используется не по назначению. Крайне бездарно.

— Есть еще один показатель: сколько система тратит на одного человека и сколько зарабатывают врачи. Что он показывает в Беларуси?

— Тут тоже есть пространство для игры с цифрами. Можно прямо перевести потраченные деньги в рубли, доллары или евро и сравнить с соседними странами. Получится очень некрасиво. А можно считать с оглядкой на паритет покупательной способности. Тогда, с учетом уровня цен и минимальной потребительской корзины, появляется возможность немного «натянуть сову на глобус» и сократить разрыв, условно говоря, с четырехкратного до двукратного.

Но всегда надо понимать, что стоит за этими маленькими хитростями. В Беларуси расходы здравоохранения на одного человека составляют в среднем 2194 доллара, в Германии — 8826 долларов. Разница — более чем в четыре раза. И это уже по паритету покупательной способности, с учетом всех затрат в расчете на число пациентов. В том числе зарплат врачам.

Как получается, что в Германии коек меньше, а затраты в разы выше? Очень просто. Там зарплаты медиков порой выше не в разы, а на порядок. Белорусские медицинские услуги выглядят более-менее прилично только потому, что государство хронически недоплачивает врачам и медсестрам, а потом фактически вынуждает их работать внеурочно.

‍

Белорусские чиновники давно перестали стесняться и регулярно заявляют, что врачу нормально работать на полторы ставки. Когда они говорят о зарплатах медиков, то имеют в виду суммы, которые люди получают на руки после диких переработок. Попробуйте объяснить такую же логику шахтеру: иди работай полторы смены, потому что это теперь новая норма, а твою зарплату мы будем сравнивать с зарплатами коллег в соседних странах, не учитывая, что ты проводишь в забое в полтора раза больше времени. Почему так? Потому что профессия шахтера звучит гордо, ты же работаешь на благо общества.

Проект «Ваши Грошы» в прошлом году считал разницу между зарплатами врачей и средней зарплатой по стране. Получилось, что с 2019 по 2024 год даже в максимальном, «ковидном» пике, зарплата врачей составляла 88,6% от средней по стране. Это было в 2021 году. В 2024-м показатель сполз до 80,8%.

— Подсчет зарплат медиков в Беларуси вообще вызывает много вопросов. Цифры чиновников часто удивляют тех, кто работает в больницах и поликлиниках: кто и где столько зарабатывает? Хотя даже эти суммы выглядят крайне скромно на фоне соседних стран ЕС.

— Именно поэтому в странах, где профессия медика высококонкурентная, часто смотрят на почасовую оплату. С такими цифрами намного сложнее манипулировать. В Беларуси вы почти не услышите про почасовую оплату врача или медсестры, потому что это будут очень жалкие суммы. Даже если сравнивать внутри страны — между государственными учреждениями и частными медицинскими центрами.

— В официальной риторике часто звучит мысль: медицина у нас бесплатная, государственная, доступная. Но международные данные показывают, что около трети текущих расходов на здравоохранение в Беларуси фактически приходится на частные источники: пациентов, семьи, работодателей, благотворительность. Можно ли при этом говорить о бесплатной медицине?

— Это хорошо обыграли Стоянов с Олейником в «Городке»: наша медицина абсолютно бесплатная. Мы не тратим ни одного рубля, только доллары. Тут примерно то же самое.

Разберем миф по слоям. Начнем с базы.

Если мы идем в поликлинику, сдаем анализы, посещаем узкого специалиста, ложимся в больницу на обследование или операцию и не платим прямо из своего кошелька, это еще не значит, что услуга бесплатная.

За нас платит консолидированный бюджет — республиканский и местный. Эти бюджеты наполняются из налогов. То есть из денег, которые государство собирало у бизнеса и забрало у нас в момент выплаты зарплаты, любой покупки в магазине и так далее. Еще раз: государство их не «нарисовало», не «заработало» каким-то мифическим образом и потом «раздало». Это деньги, которые заработали бизнес, люди и отдали в бюджет. Добровольно — слово тут, конечно, довольно условное.

‍

Но это только верхушка айсберга. От нас все старательнее скрывают реальное положение вещей, с каждым годом закрывают все больше статистики. При этом остаются неочевидные, но очень показательные экономические данные. Они помогают увидеть, что в нашей социально ориентированной стране люди, помимо налогов, все больше платят за медицину напрямую.

Например, структура расходов домашних хозяйств — то, как распределяются деньги семей и отдельных людей между разными статьями: еда, жилье, транспорт, лекарства, медицина, образование, связь и прочее. По данным Белстата https://dataportal.belstat.gov.by/osids/indicator-info/10105200005 показатель «Удельный вес населения с большим удельным весом семейных расходов на медицинскую помощь в общем объеме потребительских расходов домохозяйств по территории Республики Беларусь» выглядит так:

‍

Если просто, этот показатель говорит, сколько семей тратят на медицину больше 10% бюджета, то есть каждый десятый рубль. И сколько семей тратят больше 25%, то есть каждый четвертый рубль. В прошлом году 1,4% домохозяйств отдавали на медицину каждый четвертый рубль из своего кошелька — помимо той «бесплатной» помощи, которую им оказывало государство. А 17,4% домохозяйств тратили каждый десятый рубль.

Для сравнения: в 2021 году в Польше этот показатель  был таким: у 16,1% домохозяйств на медицину уходило больше 10% расходов, у 2% — больше 25%. То есть по порогу 10% уровень почти такой же, а по тяжелому порогу 25% Польша выше. Такой высокий процент в соседней стране показывает, что даже при страховой системе NFZ люди часто доплачивают за скорость, лекарства и услуги вне покрытия. В Беларуси похожий показатель говорит о другом: «бесплатная» государственная медицина все чаще требует от семьи заметных личных расходов на лекарства, обследования, платные услуги или лечение вне доступного государственного контура.

Посмотрите на динамику. Расходы на медпомощь в Беларуси резко выросли в 2020–2022 годах, то есть во время ковида, почти на 75%. Но самое интересное в другом: пандемия давно закончилась, а затраты домохозяйств на медицину почти не снизились.

Можно предположить, что эти цифры касаются в первую очередь пожилых, тяжело болеющих и одиноких людей, которым нужен уход. Но есть еще один показатель — «Удельный вес отдельных видов потребительских расходов домашних хозяйств с детьми в общем объеме потребительских расходов домашних хозяйств с детьми на территории Республики Беларусь».

Тут мы видим расходы на медицину в семьях с детьми. И картина похожая: заметный рост во время пандемии, а потом сохранение высоких расходов. Значит, проблема касается не только пожилых или хронически больных. Она расползается по всему населению.

— В Беларуси большая больничная инфраструктура. Но, судя по отзывам, ее эффективность далека от идеала: очереди к специалистам, ожидание исследований, плановые операции на месяцы вперед. Что происходит?

— Современная медицина все больше зависит от дорогих технологий: МРТ, КТ, лабораторной диагностики, расходников, имплантов, онкологических препаратов. Значительная часть этого закупается на внешнем рынке. Мы оказались в ситуации, когда страна сохраняет большую сеть больниц, но имеет очень ограниченный бюджет на современные технологии и лекарства.

Привычное положение вещей не должно становиться нормой. Человек не должен ехать в Минск или областной центр при любом осложнении. Качественная медицина и сильные врачи нужны не только жителям крупных городов. В той же Польше у пациентов в Лодзи, Гданьске или Вроцлаве обычно не возникает мысли, что спасение только в столице. В разных городах есть качественные медицинские центры, хорошие специалисты, сопоставимое по уровню оборудование.

В Беларуси сеть учреждений шире, чем позволяют нормально содержать доступные ресурсы. Обеспечить ее всем необходимым при нынешнем финансировании невозможно. Либо всем понемногу — и в итоге нигде нет нормального уровня помощи. Либо все передовое концентрируется в нескольких центрах, а остальным достается по остаточному принципу.

Дальше возникает еще одна проблема. Закупленное дорогостоящее оборудование надо правильно содержать. Для него нужны специалисты, сервис, расходники, иногда очень дорогие. Любые такие программы требуют стабильной работы в долгую, а в нашей системе они плохо приживаются: не дают быстрого красивого результата.

Вспомните, как часто вы видите красивые репортажи о закупке оборудования в ту или иную клинику. Почти каждую такую закупку сопровождает шумный медийно-пропагандистский фон. Но как часто вы слышали о том, насколько эффективно это оборудование работает? Много ли известно о реальных результатах?

Есть еще бюрократия. Она сильно тормозит появление многих передовых технологий на белорусском рынке. Многие лекарства, нужные стране, не появляются здесь, потому что производители не горят желанием входить на маленький рынок, а аппарат Минздрава не прикладывает усилий, чтобы их заинтересовать. То же касается производителей высококлассного оборудования, программного обеспечения и других решений. У белорусского чиновника всегда есть выбор: ничего не делать, и за это тебе ничего не будет; проявлять инициативу — и постоянно находиться под угрозой как минимум увольнения, а иногда и уголовного дела, если что-то пойдет не так.

‍

Отдельная тема — токсичность рынка. Да, медицинские поставки не подпадают под санкции напрямую. Но это не значит, что они не останавливаются из-за репутационных рисков. Европейский или американский бизнес понимает: если станет известно, что какие-то поставки активно идут на российский рынок через Беларусь, это ударит по имиджу.

Вспомните скандалы вокруг западных пищевых компаний, которые продолжили работать в России после начала войны. Nestlé критиковали за сохранение присутствия на российском рынке, а Ritter Sport отдельно попала под удар после объяснений в духе «российские дети тоже любят шоколад». В мирной логике это звучит гуманно, но в условиях войны такая фраза становится PR-катастрофой: аудитория слышит не заботу о детях, а попытку прикрыть бизнес моральным аргументом.

— В таблице расходов видно: даже если доля здравоохранения в ВВП выглядит не катастрофически низкой, расходы на одного человека с учетом паритета покупательной способности в Беларуси все равно сильно уступают соседям. Почему показатель расходов на одного жителя часто важнее, чем процент ВВП?

— Можно посчитать, сколько в реальных долларах тратится на одного пациента в Беларуси и, скажем, в Польше, и увидеть очень большую разницу. Но тут нужно помнить, что в Польше дороже коммуналка, бензин, часть продуктов, услуги. Жизнь в Польше в целом дороже, чем в Беларуси. Если поправить расходы на здравоохранение на этот коэффициент, разница условно может сократиться с четырех раз до двух. Кажется, уже не так страшно.

Проблема в том, что это лукавая цифра. Когда ты покупаешь МРТ, ты покупаешь его за живые деньги, а не за паритет покупательной способности. Нельзя сказать производителю: «Войдите в положение, у нас жизнь дешевле, продайте нам оборудование со скидкой». Ты покупаешь его по реальной цене. Для медицины это критично, потому что корпорации, которые производят высококлассное оборудование и передовые препараты, работают на глобальном конкурентном рынке.

Можно ли без этого обойтись? В России эта логика давно доведена до карикатуры. Александр Проханов еще во время кризиса 2009 года рассуждал,  что русский народ «уйдет из городов в поля, в леса» и будет собирать грибы, ягоды, орехи и корешки. А Александр Дугин в похожем мифологическом ключе описывал русскую культуру как «хтоническую» — культуру ям, нор, окопов и землянок. Это не прямая цитата про медицину, но мотив понятен: вместо разговора о качестве жизни людям предлагают романтизировать бедность, выживание и отказ от нормальных институтов.

Мы не зря вспоминаем здесь своих восточных соседей, так как судя по всему как правительство, так и Минздрав все больше начинают ориентироваться на них.

Что ж, это тоже вариант. Но если мы хотим жить иначе, пользоваться современными лекарствами и методами лечения, придется менять популизм на нормальную экономику здравоохранения.

‍