Все про антидепрессанты

Нас печалит факт, что мифы и предрассудки, связанные с антидепрессантами, мешают многим людям значительно улучшить свою жизнь, согласившись на лечение.  На нашем канале вышла большая серия постов, посвященных антидепрессантам. Сегодня мы собрали все их в одну большую статью, в которой вам будет удобно найти интересующую информацию по самым распространенным вопросам. 

Все эти вопросы мы задавали психиатру Владимиру Пикирене: что такое антидепрессанты, в чем их польза, побочные эффекты, какие есть осложнения и т. д. От самых базовых знаний до неочевидных но беспокоящих некоторых людей вопросов. Мы не предлагаем верить нам на слово, все факты в этой статье подтверждены научными исследованиями, ссылки на которые мы вам предоставляем.

Часть первая: "База"

Что такое антидепрессанты?

Слово «антидепрессанты» само говорит об их назначении — это препараты, помогающие справится с депрессией, одним из самых распространенных расстройств нашей психики, с которым сталкивается каждый пятый человек. Мало того, депрессия среди лидеров в расстройствах психики по негативному влиянию на качество жизни.

Их пьют только от депрессии?

Важно понимать, что сейчас термин «антидепрессанты» объединяет разные препараты, которые уже давно используются не только для лечения депрессий. Их используют для лечения тревожных и обсессивно-компульсивных расстройств, хронических болей, проблем в области сексологии и многого другого. То есть теперь, принимая антидепрессанты, вы не обязательно будете лечиться от депрессии. Но сейчас эта группа препаратом сильно расширилась по сравнению с тем, что было когда открыли первые препараты. И название “антидепрессанты” скорее историческое, потому что они сейчас применяются для лечения большого количества других расстройств, это: головные боли напряжения, фибромиалгия, предменструальное дисфорическое расстройство, преждев хронический болевой синдром, ПТСР, преждевременная эякуляция, курение табака и еще ряд других.

Какие бывают антидепрессанты?

Самая известная группа антидепрессантов, которая сейчас наиболее часто используется, — ингибиторы обратного захвата серотонина. Они увеличивают концентрацию серотонина — вещества, передающего сигналы в синапсах головного мозга, что приводит к перестройке работы нейронов. По сути, это позволяет “перекалибровать”нейросеть головного мозга, и мысли, связанные с настроением и эмоциями, корректируются.

Кроме серотонина, есть группы антидепрессантов, которые являются комбинированными ингибиторами захвата серотонина и норадреналина, дофамина и норадреналина, а также некоторые другие, часть действует непосредственно на серотониновые и норадреналиновые рецепторы.

‍

Помимо этого, есть группа атипичных антидепрессантов, в которую входят современные препараты для лечения устойчивой депрессии и суицидальных мыслей (кетамин, действующий через глутаматные рецепторы), для лечения послеродовой депрессии (действуют через нейрогормоны), и другие препараты с различными механизмами действия, в некоторых странах недавно одобрили псилоцибин, который работает совсем по другому механизму - он отключает стандартные нейрональные связи, заставляя нейроны строить новые.

Чем отличаются от успокоительных и транквилизаторов?

От обычных успокоительных и транквилизаторов антидепрессанты отличаются в первую очередь механизмом действия. Транквилизаторы и успокоительные действуют не на моноамины (серотонин, норадреналин, дофамин), а на систему ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), и эффект у них развивается сразу же, их цель — уменьшить тревогу в момент приема. Но как только препарат уходит из крови, тревога возвращается, и человеку даже может становиться хуже. Также транквилизаторы достаточно быстро вызывают привыкание, формируя в мозгу причинно-следственную связь: «выпил таблетку — и тревога сразу прошла, препарат закончил действовать — тревога вернулась». И так по кругу.

Можно ли «подсесть» на антидепрессанты?

Антидепрессанты действуют иначе, их эффект развивается в течение нескольких недель с начала приема, и получается, что в мозге (системе вознаграждения) не образуется связи между выпитой таблеткой и улучшением состояния. А значит, не развивается зависимость.

При этом вопрос со словом «подсесть» звучит неоднозначно, так как он предполагает, что человек обречен принимать лекарство постоянно. Действительно, иногда, при некоторых расстройствах, когда они хронические, антидепрессанты рекомендуют пить годами (по исследованиям в США и Европе почти половина людей, принимающих антидепрессанты, делают это на протяжении от двух лет).

Связано это не с тем, что человек становится зависимым, а с тем, что расстройство, от которого он страдает, часто хроническое или ежегодно обостряющееся, и на его лечение требуется длительное время. А порой лечение может длиться всю жизнь, как у артериальной гипертензии или сахарного диабета.

Через какое время после начала приема антидепрессантов ощущается эффект и почему не сразу?

В большинстве случаев терапевтический (лечебный) эффект начинается через приблизительно десять дней и выходит на «пик» через 3-4 недели с начала приема, а при ряде расстройств эффекта ожидают до 8 недель. Сроки могут довольно сильно разниться, потому что отличаются как виды расстройств у людей, так и сами лекарства. Также на эффект влияет индивидуальная чувствительность к препарату и структур головного мозга.

Эффект от атипичных антидепрессантов (кетамин, эскетамин, псилоцибин, зуранолон появляется быстро, в ряде случаев в течение нескольких часов после начала приема), но в Беларуси и СНГ они не доступны, в Польше и Литве есть возможность назначения эскетамина.

Изменяют ли антидепрессанты личность человека или его характер?

В мире нет общего медицинского определения, что такое «личность». Если человек всю жизнь страдал депрессией, выглядел подавленным, апатичным, и после начала приема антидепрессантов стал энергичным и начал смотреть на окружающую действительность с оптимизмом, можно сказать — личность изменилась. С другой стороны, никаких изменений, которые влияли бы на адекватность восприятия реальности, возможность принимать ответственные решения, обосновывать свои действия и следовать планам, не происходит.

Часть вторая: Тревоги

‍Помогают ли антидепрессанты справиться с сутью проблемы или только облегчают симптомы?

Тема связана с другим важным вопросом: в чем причина болезни? Говоря о депрессии и тревожных расстройствах: в этих заболеваниях есть как психологический, так и значимый биологический компонент, который приводит к тому, что человек более уязвим к стрессам. И в этом смысле мы точно видим уменьшение симптомов — реакции на стресс, но в то же время нельзя назвать лечение антидепрессантами исключительно симптоматическим, потому что препараты влияют, в том числе, и на то, какие нейросети в головном мозге активизируются при встрече с различными неблагоприятными ситуациями. 

Последние исследования показали, что при депрессии изменяется взаимодействие между нейронами, снижается нейрогенез (образование новых нейронов), уменьшается количество дендритов (отростков нервных клеток), а антидепрессанты увеличивают нейрональную пластичность — активизируют синтез новых синапсов, во многом, за счет активации BDNF (фактор роста нейронов мозга). Достаточный курс антидепрессантов при депрессии снижает вероятность появления нового депрессивного эпизода в будущем, уже после прекращения приема лекарств.

Нужно ли параллельно ходить к психологу/психотерапевту, если принимаешь антидепрессанты?

Короткийответ на этот вопрос — не всегда. В зависимости от расстройства, индивидуальных особенностей человека, его возможностей (в том числе финансовых) и текущих приоритетов, лечение может опираться как на фармакотерапию (прием препаратов), так и на психотерапию. У части людей лечение тревожных или депрессивных расстройств может заключаться только в психотерапии, у части быть комбинированным, где оба подхода вносят равный вклад, а у части фармакотерапия будет основным лечением. Нередко случаются ситуации, когда у человека всё было хорошо, но неожиданно, под влиянием внешних обстоятельств, случился депрессивный эпизод, который решили лечить антидепрессантами, и в итоге он пришёл в норму, то особого смысла в посещении психолога/психотерапевта нет. А если у человека хронические боли от ревматоидного артрита, то антидепрессант никак не может быть заменен психотерапией.

Но часто тревожные и депрессивные расстройства связаны с тем, как человек видит мир, как реагирует на события, и психотерапия в этом случае — то, что позволяет изменить взгляд на многие вещи и справиться с корнем проблемы и научиться выявлять ловушки собственного мышления, затягивающие в болезнь.

Как определить, нужно ли идти на психотерапию или нет? Универсального совета нет. Рекомендуем этот вопрос обсудить со специалистом.

‍

Какие возможны побочные эффекты, насколько часто они встречаются?

Побочные эффекты от антидепрессантов можно разделить на два основных типа: одни появляются сразу же после начала приема, другие становятся заметны спустя некоторое время, в процессе лечения. Важно понимать, что побочные эффекты появляются далеко не у всех, и у большинства, даже если они появляются, они довольно слабые и быстро проходят. Ниже побочные эффекты самой часто используемой группы антидепрессантов, СИОЗС.

К проявляющимся сразу можно отнести сухость во рту, тошноту, иногда — запоры, усиление головной боли и тревоги. Как правило, эти реакции проходят в течение недели-двух после начала лечения. В большинстве ситуаций ничего с ними делать не надо, достаточно просто подождать.

Вторая группа может существенно влиять на качество жизни и как раз является причиной, из-за которой люди чаще всего прекращают прием антидепрессантов. Вот три наиболее значимых и долговременных побочных эффекта, на которые жалуется до 20-30% пациентов:

📍Различные нарушения сна. Чаще — сонливость, реже — наоборот, бессонница. (Связано с воздействием на рецепторы серотонина, мелатонина и гистамина.) Кроме этого, многие замечают усиление сновидений, кому-то такой эффект нравится, а кому-то нет.

📍Набор веса.  Может быть как в результате прямого влияния на аппетит и метаболизм, как у пароксетина, а может быть потому что человек становится более расслабленным и начинает получать удовольствие от еды.

📍Снижение либидо. Может затрагивать разные стороны сексуальной жизни, такие как возможность достижения оргазма, частота и сила возбуждения, время до эякуляции, эректильная функция. Нарушения связаны с функцией серотонина - повышение его уровня снижает активность структур мозга, отвечающих за половое поведение. 

Отметим, что каждый пятый — это далеко не все, к тому же эти побочные эффекты могут быть разной степени выраженности — от едва заметных до достаточно сильных. Важно помнить, что с большинством побочных эффектов можно справиться путем коррекции схемы лечения, и не нужно их терпеть, а тем более прерывать лечение. Если появились побочные эффекты, важно о них не молчать и рассказать лечащему врачу, потому что лечение не должно быть причиной дополнительных страданий.

Часть третья: Как это работает

Проходят ли побочные эффекты после того, как человек закончил прием антидепрессантов?

Практически все побочные эффекты, если они сопровождали лечение, проходят в первые недели после отмены препаратов. Однако иногда время восстановления может быть более длительным. Чаще всего это касается набора веса и сексуальных дисфункций. Последняя приблизительно у 1% людей может сохраняться около года после прекращения лечения, а более длительная бывает у 1 пациента из 250. 

Чем отличаются антидепрессанты первых поколений от современных?

Старые антидепрессанты (это группы трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминооксидазы) — препараты с большим количеством побочных эффектов и более высокой вероятностью взаимодействия с другими лекарствами. В случае с ингибиторами моноаминооксидазы есть еще и ограничения в диете (например, их нельзя сочетать с копченой колбасой, твердыми сырами, бананами и т. д.).

У современных антидепрессантов таких ограничений нет, у них гораздо меньше нежелательных взаимодействий, они гораздо легче переносятся, а побочные эффекты, если и развиваются, то в значительно меньшей степени и значительно реже. Они создают меньшую нагрузку на печень и совместимы с другими препаратами, которые человек может принимать. Также они более безопасны при беременности. При этом поэффективности они не уступают трициклическим антидепрессантам или ИМАО.

‍

Для территории СНГ по-прежнему актуальна следующая проблема: некоторые психиатры старой школы, ориентируясь на устаревшие данные, по привычке настороженно относятся к антидепрессантам и часто вместо них назначают антипсихотики (в том числе для коррекции тревоги и сна), у которых, на фоне современных антидепрессантов, побочных эффектов гораздо больше, а риск осложнений значительно выше. Если психиатр при депрессии сразу же порекомендовал прием кветиапина, хлорпротиксена, сульпирида - это серьезный повод сходить к другому доктору за вторым мнением.

Можно ли сочетать антидепрессанты с другими лекарствами или алкоголем?

Универсального ответа на этот вопрос нет, антидепрессанты бывают разных групп, и по-разному взаимодействуют с другими лекарствами, в результате чего эффект может усиливаться или, наоборот, ослаблятся. Поэтому важно помнить: если человек принимает больше одного лекарства одновременно, всегда есть вероятность нежелательного эффекта. Лучше всего обсудить сочетаемость со своим лечащим врачом.

С алкоголем проще. Современные антидепрессанты, такие как ингибиторы обратного захвата серотонина, не имеют токсического взаимодействия с алкоголем. То есть, если мы возьмем двух людей, один из которых принимает антидепрессанты, а другой — нет, максимальное количество алкоголя, которое они могут употребить, отличаться не будет.

Но есть нюансы. Алкоголь может усугублять симптомы психических расстройств, на следующий день после его употребления вероятно усиление тревоги, появление депрессивных состояний. Может меняться восприятие опьянения, кто-то чувствует его сильнее, кто-то слабее и это может приводить к более рискованным практикам употребления. 

В целом, употребив бокал вина или пива, принимая современные антидепрессанты, вы себе дополнительный вред не создадите. Но если есть возможность, лучше этого избегать.

А вот старые антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин, опипрамол), которые до сих пор активно назначаются некоторыми врачами, с алкоголем сочетаются плохо: усиливается его токсическое действие, опьянение, создается повышенный риск нарушений работы сердца.

Как понять, помогают ли антидепрессанты?

В первую очередь необходимо время. Вы не сможете получить ответ на этот вопрос ранее, чем через три недели — месяц, так как лекарство начинает действовать постепенно. Поэтому эффект может быть не очень замен, а состояние перед приемом — забыться. Чтобы было легче оценить изменения,  есть смысл зафиксировать, что было «до», и сравнить с «после», используя объективные шкалы. Например, перед началом лечения пройдите базовый, рекомендованный ВОЗ, тест на уровень тревоги и уровень депрессии. Проводя их каждые две недели (это занимает буквально 5 минут), отслеживайте динамику своего состояния.

Можно ли беременным и кормящим мамам принимать антидепрессанты?

В целом, это зависит от антидепрессанта. У ингибиторов обратного захвата серотонина значимого влияния на плод или здоровье женщины не выявлено. Решение о том, стоит принимать антидепрессант или нет, зависит от нескольких факторов.

Если депрессия в легкой форме, всегда стоит начинать с психотерапии. Если ситуация более сложная, всё равно необходимо мнение врача, который примет во внимание, были ли эпизоды депрессии раньше, насколько тяжело они протекали, есть ли усугубляющие сопутствующие состояния и т. д.

С одной стороны, теоретически даже самый безопасный препарат имеет мизерный шанс создать проблему, с другой — нелеченая депрессия у беременных женщин также создает проблемы: мы точно знаем: депрессия во время родов создает риски как для женщины, так и для ребенка. Поэтому важно порой выбирать что принесет меньшее зло и большую пользу.

Наиболее изученным и безопасным антидепрессантом при беременности является сертралин. Чаще всего лечение начинают именно с него. Помимо этого, недавно появилась группа специальных антидепрессантов, предназначенных для послеродовой депрессии. Пока они доступны только в США и представляют собой нейрогормон, который действует через глутаматные рецепторы. 

Возникает ли толерантность к антидепрессантам? Нужно ли повышать дозу, чтобы добиться эффекта?

В подавляющем большинстве случаев — нет. Доза, эффективная в начале приема, будет оставаться таковой на протяжении всего курса. Но организм человека — довольно сложная штука, и в нем может меняться множество параметров, в том числе активность белков и рецепторов, с которыми связывается антидепрессант (например, после смены пищевых привычек или под влиянием стресса). В таком случае действительно может поменяться чувствительность к препарату, и потребуется повышение дозы. Но это скорее исключение, чем общее правило.

Иногда за рост толерантности принимают утяжеление самого заболевания. Например, депрессия под влиянием каких-либо факторов приняла более тяжелую форму, и прежнего количества препарата уже недостаточно.

‍Часть четвертая: как принимать

Я забыл принять таблетку или, наоборот, случайно принял лишнюю. Что произойдет? Как мне действовать?

Большинство современных и распространенных антидепрессантов принимаются раз в день. Когда вы забыли принять таблетку, ничего страшного не произойдет. Прошло меньше 12 часов с момента обычного времени приема – просто выпейте таблетку. Если прошло больше, пропустите прием и дождитесь следующего дня или примите половину дозы.

Иногда люди даже практикуют так называемые «лекарственные каникулы», сознательно пропуская прием препаратов в течение одного-двух дней, так как антидепрессанты порой снижают сексуальную активность, и это является способом ее вернуть (применение такого способа очень желательно обсудить с лечащим врачом).

При приеме лишней таблетки также ничего страшного не произойдет. Максимально тяжелые эффекты — подташнивание и/или дискомфорт в теле. Для того, чтобы получить ощутимую передозировку, требуется выпить не лишнюю таблетку, а целую упаковку одновременно, но даже в этом случае тяжело отравиться не получится.

Правда ли, что в начале приема некоторых антидепрессантов возможно усиление тревоги?

Действительно, иногда в первую неделю-две может усиливаться тревога и даже возникать суицидальные мысли (последние данные подтверждают этот побочный эффект только у молодых людей до 20 лет). Причем они не столько возникают, сколько немного усиливаются, если существовали до этого. Этот период надо перетерпеть. Я рекомендую пациентам помнить, эти мысли не являются вашими, а всего лишь побочный эффект препарата, и он скоро пройдет. Когда человек сознательно отделяет от себя эту часть, справляться намного проще.

Но если тревога и суицидальные мысли не проходят, а только усиливаются, надо обязательно обратиться к врачу за консультацией!

В какой момент принимается решение о том, что можно закончить курс? И насколько сложен «выход» из него?

Прекращение приема антидепрессантов зависит от многих факторов, в первую очередь от расстройства, его длительности и предыдущей истории лечения.. Решение о том, что достаточно, всегда надо обсуждать с лечащим врачом. В большинстве случаев лечение длится от года до трех. Но иногда может быть короче, например в при расстройстве адаптации, может быть прерывистым, как при предменструальном дисфорическом расстройстве.

Завершение приема обычно не является сложным процессом. Как правило, достаточно в течение последней недели принимать половину дозы, чтобы избежать возможного «синдрома отмены» — комплекс симптомов когда организм физиологически приспособился к приему вещества, а потом оно исчезло, и от этого может возникнуть дискомфорт. Его проявления напоминают симптомы гриппа и может на некоторое время усилиться тревога, раздражительность, возникнуть легкая бессонница. Повышенный риск синдрома отмены у пароксетина и венлафаксина, поэтому их отменять надо медленнее, снижая дозу на 20-25% в неделю-две.

Можно ли садиться за руль или заниматься работой, требующей концентрации, если принимаешь антидепрессанты?

Если посмотреть на листок-владыш большинства антидепрессантов, вы наверняка увидите рекомендацию о том, что водить автомобиль надо с осторожностью. Это говорит о том, что водить можно, но прислушиваясь к собственному состоянию, при этом ответственность за все происходящее за рулем будет на водителе. Поэтому же примеру не рекомендуется садиться за руль с сильной головной болью, усталостью, повышенным давлением или высокой температурой.

‍

Здесь важно понимать, что в первую очередь совет быть осторожным относится к первым неделям приема антидепрессантов, пока организм адаптируется к новым условиям. Далее же побочные эффекты становятся минимальными, и антидепрессанты, если они выписаны правильно и принимаются по назначению, на скорость и адекватность реакции никак не влияют.

Почему некоторым антидепрессанты помогают, а другим — нет?

Не всем антидепрессанты помогают по нескольким причинам. Вот самые распространенные из них.

Лекарство назначили неправильно: не то лекарство или не та дозировка. Это может произойти, например, если поставили неверный диагноз. Также возможно, что у человека несколько психиатрических диагнозов одновременно, и тогда эффективность лечения часто ниже, поэтому требуются либо более высокие дозы антидепрессантов, либо комбинации с другими лекарствами. Еще одной причиной может стать индивидуальная нечувствительность: например, у человека немного отличается форма белка, который захватывает серотонин из синапса, и антидепрессант не может с ним связаться.

Статистика говорит, что если диагноз определен верно и лечение назначено правильно, то в среднем уже первый назначенный антидепрессант эффективен у приблизительно 60-70% людей. Если не подошел первый, придется попробовать второй антидепрессант, а в редких случаях — даже третий, чтобы добиться эффективного лечения.

Еще одной важной причиной плохой эффективности лекарства может стать скорость метаболизма у пациента. Есть люди (их всего около 2–3% в популяции), у которых в силу высокого метаболизма антидепрессанты гораздо быстрее выводятся из организма, не успевая подействовать. В этом случае бывает необходимо поднять дозу и кратность приема или сменить на препарат, который метаболизируется другими ферментами.

Крайне распространенной причиной является также «человеческий фактор» — от 10% до 15% людей принимают лекарство не совсем так, как было назначено. Некоторые решают вместо целой таблетки пить половину, другие — устраивают себе недельные перерывы или прекращают прием, когда употребляют алкоголь, третьи — почувствовав, что состояние немного улучшилось, вообще прекращают прием препарата.

Какова вероятность, что депрессия вернется после отмены антидепрессантов?

Это зависит от большого количества факторов и нет каких-то общих средних цифр.

Важно, завершил ли человек полный курс (который длится в среднем от года до трех). Если этого не произошло, вероятность скорого рецидива гораздо выше. Дело в том, что антидепрессанты не просто убирают симптомы, а их длительное употребление приводит к появлению новых синаптические связей и перестройке нейронных сетей, отвечающих за эмоциональное реагирование. Если не позволить закрепиться этим связям, эффект быстро сойдет на нет.

Также многое зависит от типа расстройства, которое есть у человека. Например, при обсессивно-компульсивном расстройстве рецидив случается чаще, а при первом депрессивном эпизоде — значительно реже.