Вышел большой отчет о том, что происходит с беларуской медициной

Вышедший недавно доклад «Право на здоровье», подготовленный Белорусским Хельсинкским комитетом, Фондом медицинской солидарности и «Белыми халатами», анализирует происходящее в беларуской медицине за последние годы. Это важный документ, который показал: в нашей системе здравоохранения происходят трансформации, которые не всегда заметны, но при этом влекут за собой очень серьезные последствия и касаются каждого жителя Беларуси.  

О чем конкретно говорит этот доклад? Например, о том, что в медицинской сфере у беларусов и беларусок появляются не только права, но и неожиданные «обязанности», а распиаренная за десятилетия «полностью бесплатная медицина» сдулась до «минимальных социальных стандартов». Возникает все больше «косметических» изменений в формулировках буквы закона, которые на самом деле сильно влияют на нашу с вами жизнь. Обсуждаем самые резонансные детали этого доклада с координаторкой Фонда медицинской солидарности Лидией Тарасенко.

— Если очень просто: что это за отчет и почему он звучит так тревожно?

— Этот отчет подготовлен с довольно специфическим подходом. Это не взгляд на функционирования системы здравоохранения «вообще», а анализ с точки зрения прав человека. Не всеобъемлющий, а именно в этой рамке. Нам постоянно говорят о прекрасном, замечательном здравоохранении, которое так заботится о людях. Мы решили проверить: действительно ли это так именно с точки зрения базовых прав человека.

Беларусь до сих пор подписывалась под множеством международных конвенций. Есть Конституция, по этим документам страна обязана выполнять определенные условия и обеспечивать охрану здоровья, доступность и многие другие вещи, которые в нашей стране по-прежнему декларируются. А в отчете мы подробно разобрали разницу между декларируемыми правами, декларируемыми обязанностями государства и реальным выполнением. Потому что легко говорить «мы впереди планеты всей», но в реальности мы этого не видим.

Мы опирались не только на свои данные и на данные Белорусского Хельсинского комитета и Фонда. В отчете сконцентрированы несколько лет работы экспертной группы, которая систематически смотрит на изменения в стране и оценивает, куда мы движемся — как меняются доступ к медицинской помощи и ее качеству. Эта работа велась последние пять лет, и она легла в основу доклада. 

«Полностью бесплатная медицина» закончилась

— В докладе можно проследить «дрейф», который незаметно появился в белорусском законодательстве. Раньше государством гарантировалось «бесплатное лечение в государственных учреждениях здравоохранения», а теперь это «бесплатное лечение за счет государственных средств в порядке, установленном законом».

— В такой формулировке, как она звучит, нет ничего крамольного. Ни одно государство не может обеспечить бесконечный доступ ко всем методам лечения. И когда в законе появилась формулировка про бесплатность «в объеме гарантированных государством социальных минимальных стандартов», Беларуские власти сделали неизбежное: признали, что страна может обеспечивать только определенный уровень.

Это вызвало огромную бурю возмущения, потому что до этого «поголовно бесплатная медицина» годами декларировалась как одно из главных достижений «социально ориентированного государства». И тут государство призналось: «упс… мы, оказывается, не можем дать все всем». 

— Заметим, на уровне документа ограничение возможностей признали, а вот в пропагандистких целях о «полностью бесплатной медицине» продолжают трубить из всех утюгов!

— Естественно, другого и ожидать мы не могли. До того как люди окончательно поймут, что «полностью бесплатная медицина» закончилась, потребуется время.

— В докладе вы напоминаете международную рамку: право на медицинское обслуживание как право «на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья». И рядом — «минимальные социальные стандарты» от беларуского законодательства. Это действительно разные миры?

С пониманием того, что государство действительно должно гражданам, у правительства всегда были проблемы. То есть с одной стороны Беларусь присоединилась к международным договорам, где право на здоровье прямо закреплено или логически вытекает из обязательств государства: это, например, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, Конвенция о правах ребенка, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, Конвенция о правах инвалидов.  А с другой — далеко не всем взятым на себя обязательствам следовало. А в последнее время игнорирует все большую их часть.

В международных стандартах право на здоровье это не только про «получить услугу», есть более широкая рамка: доступность,  качество, приемлемость, условия, которые вообще позволяют людям быть здоровыми. А «минимальные социальные стандарты» — это логика нижней границы: что государство обязуется дать «самое необходимое» и, по сути, где заканчивается его гарантированная ответственность. Это разные уровни разговора: один про цель и обязанности государства «делать максимум доступного», другой — про перечень того, что государство готово признать обязательным минимумом.

Почему крайним остается рядовой врач?

— Есть еще одна практическая коллизия, о которой мы писали: конфликт между «минимальными стандартами» и клиническими протоколами (клинический протокол — официальный документ с пошаговыми рекомендациями для врачей: как диагностировать, лечить и наблюдать пациента при конкретном заболевании, чтобы помощь была одинаково качественной и безопасной — ред.). Что происходит здесь?

— Мы действительно замечаем, что сейчас все меньше говорят о клинических протоколах и все больше — о минимальных стандартах. По идее, это должно быть уравновешено. Но этого не происходит — по целому ряду причин.

Клинические протоколы должны писаться профессиональными медицинскими сообществами и по определенным стандартам — ориентируясь на современные международные практики и научные достижения, сверяясь с опытом множества специалистов. У нас же зачастую написание таких документов отдается на откуп одного специалиста. Он может быть очень авторитетным, но как в таком виде рассчитывать на беспристрастность, непредвзятость и отсутствие ошибок, искаженных личным опытом?

И еще заметно, что все чаще протоколы пишутся исходя из вводной «давайте посмотрим, на что у нас хватает денег и ресурсов», а не из «смотрим, что реально необходимо и эффективно».

Конечно, ни в одной стране мира протоколы не бесконечны по ресурсам: они не могут гарантировать каждому лечение на миллионы долларов. Протоколы создаются не только исходя из научной обоснованности, но и исходя из здравого смысла и распределения ресурсов. Но во главе угла все же «польза» и «наилучшие практики», а не «наличие ресурсов».

У нас государство настолько боится признаться, что оно не такое уж «социальное», что протоколы пишутся так, чтобы их можно было выполнить в любой больнице. Поэтому там, где можно сделать КТ, в беларуских протоколах этого КТ часто не будет — потому что все понимают: на районном уровне КТ просто не достанут.

И появляется точка напряжения, где крайним остается рядовой врач. С одной стороны он должен лечить по протоколу и в рамках минимальных стандартов, с другой — понимает, что возможностей для этого нет. Поэтому он советует пациенту сделать, например, УЗИ платно, потому что бесплатно ждать месяц или дольше. Если пациент напишет жалобу, врачу после этого не поздоровится. Отвечает не чиновник и не тот, кто написал невыполнимый стандарт, а участковый.

— Раньше врачи часто говорили: пациентов «разбаловали» — жалобы, даже несправедливые, приводили к быстрой реакции, и в итоге страдали медики. Сейчас что-то изменилось?

—  Я бы отметила, что людей сейчас целенаправленно приучают к все более низким стандартам качества медуслуг. Об этом тоже говорится в отчете. Государство отлично справляется с фильтрацией информации, и люди, которые живут все хуже, как будто не знают, что есть альтернативы — более качественная помощь, которой их лишают. Просто неоткуда взяться этой информации. Мало того, люди даже забывают, что качество помощи еще пять лет назад было лучше, чем сейчас.

— Несколько слов об «обязанностях» в Конституции Республики Беларусь 2022 года в статье 45 норма, которая должна гарантировать право граждан, дополнена фактически обязанностью: «Граждане заботятся о сохранении собственного здоровья.» Это продолжение нового тренда? Вроде того, когда Лукашенко, говоря о смерти одного из первых пациентов во время ковида, заявлял: «А как можно жить? 135 кг веса!».

— В логике нынешних властей все отлично сходится: ты обязан был заботиться о своем здоровье, не позаботился — поэтому болеешь и умираешь. Медицина здесь ни при чем. Правда удобно? И поспорить сложно: было бы глупо перекладывать ответственность за свое здоровье на третьих лиц. Проблема в особой, извращенной софистике: подчеркивая ответственность граждан, власти как будто полностью снимают ответственность с себя. И это может быстро перерасти из проблемы формулировок в проблему практического применения. Зачем тогда нам вообще нужно государство, если оно не в состоянии защитить нас?  

Мы все чаще видим отношение: берите что дают и не вякайте. А ваши жалобы (даже обстоятельно обоснованные) могут быть расценены как «потребительский терроризм», «подстрекательство» и желание навредить системе.

Вспомните запреты последних лет: нам запретили делать аудиозаписи разговора с медиками и чиновниками, фото- и видеосъемка в больнице или поликлинике приравнивается чуть ли не к преступлению. Государство все больше закрывает глаза на происходящее и одновременно закрывает рты тем, кто хочет озвучивать то, что происходит.

Уже очевидно, что власть не ставит в приоритет здоровье или благополучие граждан, несмотря на то, что декларирует это. При этом у граждан все меньше механизмов повлиять на принятие решений, и все мы знаем, что будет, если кто-то посмеет возникать. Свежий пример — Евгений Краснянский: 7,5 лет колонии усиленного режима и штраф 25 тысяч рублей за социологическое исследование о ковиде в Беларуси. 

— Если врач или любой другой специалист не может высказать профессиональное мнение о проблемах, то о какой эффективности системы можно говорить?

— Мне кажется, из отчета это вполне понятно: у нас в стране все делится просто — есть власть имущие, и есть все остальные. Одни заявляют, что будет, другие или подчиняются, или садятся в тюрьму. Механизм обратной связи практически перестал работать, и в результате власти все дальше улетают «в космос», не представляя, что в реальности происходит. Когда подобное происходит в медицине — жди большой беды, и ожидание себя долго ждать не заставит.

На восстановление уйдут долгие годы

— В отчете много внимания уделяется уязвимым группам. Нехватка денег сама по себе — не преступление. Проблема начинается, когда государство молчит и одновременно выжигает тех, кто закрывал дыры. Что вы увидели?

— Раньше значительную часть таких проблем закрывали общественные организации. Они подсвечивали болевые точки, собирали деньги на лечение детей с СМА, создавали хосписы, помогали людям с алкоголизмом и наркоманией, организовывали центры защиты женщин, подвергающихся насилию, работали с другими уязвимыми группами. Система строилась десятилетиями, а сейчас она уничтожена до основания. Никакой альтернативы власти не предоставили. Тысячи людей оказались брошены один на один со своими очень большими проблемами.

Можно ли это восстановить? Когда ситуация в стране кардинально изменится — да. Но на это потребуются долгие годы.

— Еще один важный пункт — право на здравоохранение сейчас очень сильно подорвано проблемой дефицита медицинских специалистов. Удается ли власти с этой проблемой справляться?

Лидия: Мы видим, что наборы в медуниверситеты и медколледжи увеличиваются. Это не только уникальный беларусский тренд — похожее видно во многих странах. Но у нас ситуацию сильно подкосили ковид, огромная волна миграции с 2020 по 2023 год и кабальные условия работы медиков, которые распределяются после получения образования.

Правительство пытается решить проблему сиюминутными мерами, и отчасти это удается. Но в долгую эта стратегия обречена на провал. Уже сейчас коллеги из разных беларуских медучреждений отмечают падение общего уровня профессионализма — и конца и края этому скатыванию в бездну, к сожалению, не видно.

Полностью прочитать отчет можно по этой ссылке.